Form Pendaftaran Donor Darah FH UNS

Nama Lengkap NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Jenia Kelamin :

Laki-Laki
Perempuan
Usia Alamat No HP Pekerjaan/Instansi Golongan Darah (Apabila Sudah Mengetahui)

Apakah sebelumnya sudah pernah donor darah? :

Pernah
Belum

Apakah pernah terkena Covid-19 (Penyintas Covid-19)? :

Ya
Tidak
PARAF