Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Arsip Nasional Republik Indonesia
Jl. Ampera Raya No.7 Jakarta Selatan 12560. Telp. (021) 7805851. Fax. (021) 7810280, 7805812. Email:
info@anri.go.id
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No. Telepon/Fax/Email
*
Your answer
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi Publik
*
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Your answer
Identitas Kuasa Pengaju Keberatan
(Identitas kuasa pengaju keberatan dalam hal ada kuasa pengaju keberatan dan melampirkan surat kuasa)
Nama
Your answer
Alamat
Your answer
No. Telepon/Fax/Email
Your answer
mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan permohonan informasi publik yang sudah diajukan pada tanggal
MM
/
DD
/
YYYY
Alasan Pengajuan Keberatan
Alasan pengajuan keberatan
*
(Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasal 35 Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
