Registrasi Klien
Email *
SYARAT DAN KETENTUAN *

Ada 3 POIN PENTING yang perlu Kita pahami, baca secara perlahan, ini untuk kebaikan dan kelancaran bersama.

*************************************

A. Mengikuti Hipnoterapi
  1. Atas keinginan sendiri, bukan karena paksaan dari orang lain.
  2. Hipnoterapi bertujuan untuk membantu Saya mengatasi masalah pribadi, bukan untuk mengubah orang lain (kecuali sesi konsultasi untuk anak).
  3. Saya percaya pada Hipnoterapis, mau bersikap terbuka serta jujur selama sesi.
  4. Untuk hasil terbaik, saya mengerti bahwa Hipnoterapis memberikan saran untuk menjalani 2-4 sesi, masing-masing sesi berlangsung 1-2 jam.
  5. Khusus anak: Anak-anak yang belum bisa berbicara dengan baik tidak dapat mengikuti hipnoterapi (hanya orang tuanya saja). Klien berusia 17 tahun ke atas baiknya tidak ditemani orang tua kecuali dalam situasi tertentu.
  6. Saya bersedia memberitahu Hipnoterapis tentang kondisi kesehatan medis atau psikologis yang mungkin mempengaruhi sesi hipnoterapi. Jika ada, saya bersedia konsultasi dengan dokter sebelum melakukan hipnoterapi.
  7. Setiap sesi akan fokus pada satu masalah untuk hasil yang lebih baik.
  8. Saya memahami kondisi hipnosis setiap orang berbeda-beda, bukan dibikin tidak sadar tapi dibikin rilek dan nyaman, Saya tetep sadar dan penuh kendali, hipnoterapis berfokus pada perubahan setelahnya.
B. Jaminan Kesembuhan
  1. Hipnoterapi adalah kontrak upaya dan usaha untuk membantu, bukan pada hasil atau jaminan kesembuhan. Hipnoterapis akan memberikan terapi hipnosis dengan standar uji kompetensi.
  2. Keberhasilan terapi tergantung pada kerjasama antara Saya, Hipnoterapis, serta atas izin Tuhan yang Maha Esa.
C. Ketentuan Layanan
  1. Biaya layanan online diberikan sebelum melakukan sesi dan biaya layanan offline langsung setelah sesi berlangsung.
  2. Jika Saya membatalkan sesi, bersedia biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat dikembalikan (not refundable). Dan pembatalan dapat diganti dengan layanan yang sama dalam waktu maksimal 1 bulan.
  3. Adanya persetujuan dokumentasi (bersedia/ tidak) yang tercatat secara tertulis soft file
  4. Syarat dan ketentuan ini mulai berlaku sejak 21 Juni 2025.
Untuk melanjutkan sesi konsultasi atau hipnoterapi, Anda bersedia mengikuti syarat dan ketentuan ini dengan mencentang atau mengklik "SETUJU".
Required
EMAIL AKTIF *
Isi email dengan benar untuk pengiriman PDF informed consent secara online ke email (gmail.com) Anda setelah mengisi formulir ini.
DOKUMENTASI *
Potongan biaya berlaku untuk Klien Hipnoterapi yang bersedia:
  1. Testimoni Google Maps (50.000)
  2. Testimoni & Foto (100.000)
  3. Testimoni, Foto & Video (200.000)
*tidak berlaku untuk online dan konsultasi
RENCANA SESI *
*Khusus home visite biaya tidak berlaku paket dan luar kota cirebon ada biaya transportasi sesuai jarak.
PERKIRAAN WAKTU *
Silahkan centang perkiraan waktu luang Anda untuk sesi konsultasi atau hipnoterapi, Kami segera menyesuaikan jadwal.
Required
NAMA LENGKAP *
UMUR *
Untuk layanan hipnoterapi disarankan mulai dari 5 - 80 tahun.
JENIS KELAMIN *
PEKERJAAN *
Pekerjaan/ profesi utama Klien, jika Klien Anak pekerjaan Orang tua.
NO HP / WA *
AGAMA *
ALAMAT LENGKAP *
KOTA *
KELUHAN *
Jawab keluhan mulai dari yang prioritas serta lengkapi keluhan lainnya jika ada.
HARAPAN *
Tuliskan Harapan/ Impian/ Keinginan Anda setelah mengikuti sesi hipnoterapi / konsultasi
RIWAYAT PENGOBATAN *
Required
RIWAYAT PENYAKIT *
Tuliskan di lainnya jika Ada riwayat penyakit medis (mis:cedera kepala, asma, jantung kejang, epilepsi, tensi rendah) atau psikologis (bipolar, skizofrenia, dll).
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report