JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pendataan TPG Januari-Juni 2018
Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NUPTK *
Isikan NUPTK sesuai dengan yang ada di
http://simpatika.kemenag.go.id/
Your answer
NPK
*
Isikan NPK sesuai dengan yang ada di
http://simpatika.kemenag.go.id/
Your answer
NIK (Nomor KTP)
*
Isikan NIK sesuai dengan yang ada di KTP anda
Your answer
NOMOR PESERTA SERTIFIKASI
*
Isikan Nomor Peserta sesuai dengan yang ada di Sertifikat Pendidik anda
Your answer
NOMOR SERTIFIKAT PENDIDIK
*
Your answer
TANGGAL SERTIFIKAT PENDIDIK
*
MM/DD/YYYY
MM
/
DD
/
YYYY
LPTK PENYELENGGARA SERTIFIKASI
*
Isikan sesuai dengan yang ada di Sertifikat Pendidik anda
Your answer
NRG
*
Isikan (NRG LAMA) sesuai dengan yang ada di SK Dirjen Pendis anda
Your answer
NOMOR SK DIRJEN
*
Isikan Nomor SK Dirjen sesuai dengan yang ada di SK Dirjen Pendis anda
Your answer
TANGGAL SK DIRJEN
*
Isikan Tanggal SK Dirjen sesuai dengan yang ada di SK Dirjen Pendis anda. Format MM/DD/YYYY
MM
/
DD
/
YYYY
NAMA LENGKAP
*
Isikan Nama Lengkap sesuai dengan yang ada di Sertifikat Pendidik anda
Your answer
GELAR DEPAN
*
Contoh : Drs. Ir. dll
Your answer
GELAR BELAKANG
*
Contoh : S.Ag. S.Pd. dll
Your answer
TEMPAT dan TANGGAL LAHIR
*
Isikan sesuai dengan yang ada di KTP/KK anda
Your answer
NAMA IBU KANDUNG
*
Isikan sesuai dengan yang ada di KTP/KK anda
Your answer
STATUS KEPEGAWAIAN
*
Pilih salah satu
Non PNS
PNS
NOMOR SK INPASSING
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
KUM
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
GOLONGAN
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
PANGKAT
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
JABATAN
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
MASA KERJA (Tahun)
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
MASA KERJA (Bulan)
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
MAPEL PADA SK INPASSING
*
Isikan sesuai dengan data yang ada di SK Inpassing anda
Your answer
JENJANG SATMINKAL
*
RA
MI
MTS
MA
NPSN LAMA
*
Masukan NPSN sebanyak 08 Digit sesuai dengan NPSN Satminkal
Your answer
NSM SATMINKAL
*
Masukan NSM sebanyak 12 Digit sesuai dengan NSM Satminkal
Your answer
NAMA LEMBAGA SATMINKAL
*
Your answer
ALAMAT LEMBAGA SATMINKAL
*
Your answer
DESA/KELURAHAN LEMBAGA SATMINKAL
*
Your answer
KECAMATAN LEMBAGA SATMINKAL
*
Your answer
MAPEL SESUAI SERTIFIKAT
*
Your answer
TUGAS TAMBAHAN
*
Contoh : Kepala Madrasah, Waka Kurikulum, Wali Kelas, Pembina Pramuka, dll
Your answer
PENDIDIKAN TERAKHIR
*
Choose
SMA/SMK/MA/PAKET
S1
S2
S3
JURUSAN / PRODI
*
Your answer
NAMA SESUAI REKENING
*
Your answer
NO REKENING
*
Your answer
NAMA BANK
*
BRI
MANDIRI
NOMOR HP
*
Contoh : 081230700020
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
