FORMULIR REGISTRASI AVANZA XENIA CLUB INDONESIA (AXCI)
Salam Persaudaraan  dan salam bahagia untuk kita semua

Untuk mempercepat proses ketahap pendataan MEMBER RESMI AVANZA XENIA CLUB INDONESIA,,bagi yg belum Registrasi secara online diharapkan untuk segera mendaftarkan data dirinya sekarang juga.. 

Untuk biaya Registrasi dikenakan sebesar Rp.100.000 (Free Sticker) transaksi bisa melalui transfer atau dibayar saat Kopdar,,untuk persyaratan (KTP Asli+SIM+STNK+Foto) bisa langsung dikirim via Email axcipusat@gmail.com

Untuk Registrasi Rp.100.000
Transaksi ke Bendahara Umum
Rek.BCA 0660965912
A/n Nandang Adi Nugroho
Cab Bekasi

Untuk pemesanan Kemeja AXCI akan dikenakan biaya Rp.150.000 /pcs,,transaksi bisa melalui Transfer ke Ketum
Rek. BRI 725701013793531
a/n Amsar Hermawan

Jika sudah Registrasi online dan data sudah masuk ke Pengurus,,maka Anda sudah resmi menjadi Member AXCI dan akan di invite oleh Pengurus ke LINTAS CHAPTER..Jika yg belum terdaftar di LINTAS CHAPTER,,mohon maaf untuk batas waktu maksimal yg kami tentukan Grup AXCI CAMBER akan kami hapus otomatis..

Atas partisipasinya,,kami ucapkan terimakasih..
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email address *
Captionless Image
Clear selection
EMAIL ANDA *
NAMA LENGKAP ANDA *
NAMA PANGGILAN *
JENIS KELAMIN *
TEMPAT TANGGAL LAHIR *
ALAMAT SESUAI KTP *
KOTA *
PROVINSI *
NOMOR POLISI MOBIL ANDA *
NOMOR SIM *
NOMOR HAND PHONE ANDA *
JENIS/TYPEMOBIL ANDA *
WARNA MOBIL ANDA *
GOLONGAN DARAH ANDA *
UKURAN KAOS/KEMEJA *
Mengetahui AXCI darimana *
NOMOR LAMBUNG MOBIL (bagi yg sudah memiliki) * *
Dengan ini menyatakan mematuhi peraturan lalu-lintas dan peraturan serta ADRT yang ada di avanza xenia club indonesia (AXCI) sesuai hukum yg berlaku *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy