JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PMB STKIP MUHAMMADIYAH SAMPIT
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
SILAHKAN MENGISI FORMULIR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama Lengkap
*
Your answer
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
*
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Terdiri dari 16 angka
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Laki -laki
Perempuan
Agama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
RT /RW
*
Your answer
Kelurahan
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kabupaten
*
Your answer
Provinsi
*
Your answer
Kode pos
*
Your answer
Nomor HP (WA) Wajib diisi
*
Your answer
Status Perkawinan
*
Kawin
Belum Kawin
Golongan Darah
*
Your answer
Tinggi Badan dan Berat Badan
*
Your answer
Kewarganegaraan
*
Indonesia
Kewarganegaraan Asing
Ijazah yang digunakan
*
SMA
SMK
MA
Paket C
Nama Sekolah
*
Your answer
Alamat Sekolah
*
Your answer
Provinsi Sekolah
*
Your answer
Jurusan
*
IPS
IPA
Bahasa
Other:
Tahun Lulus
*
Your answer
Nomor IJazah
*
Ijazah belum keluar isikan 1
Your answer
Nilai UAN
Your answer
Program Studi Pilihan 1
*
Prodi Bimbingan dan Konseling
Prodi Pendidikan Ekonomi
Prodi Pendidikan Matematika
Prodi Pendidikan Bahasa Inggris
Program Studi Pilihan 2
*
Prodi Bimbingan dan Konseling
Prodi Pendidikan Ekonomi
Prodi Pendidikan Matematika
Prodi Pendidikan Bahasa Inggris
Pilihan Waktu Perkuliahan
*
Kelas malam dibuka apabila jumlah mahasiswa minimal 20 orang
Pagi
Malam
Nama Lengkap Ayah
*
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Ayah (terdiri dari 16 angka)
Your answer
Tempat lahir
*
Ayah
Your answer
Tanggal Lahir
*
Ayah
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap
*
Ayah
Your answer
Nomor HP
*
Ayah
Your answer
Pekerjaan
*
Ayah
Your answer
Pendidikan
*
Ayah
Tidak tamat SD
SD/Sederajat
SMP/SLTP/ Sederajat
SMA/SLTA/ Sederajat
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Pasca Sarjana
Penghasilan
*
Ayah
Kurang dari Rp.500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Tidak ada Penghasilan
Nama Lengkap Ibu
*
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Ibu
Your answer
Tempat lahir
*
Ibu
Your answer
Tanggal Lahir
*
Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap
*
Ibu
Your answer
No HP
*
Ibu
Your answer
Pekerjaan
*
Ibu
Your answer
Pendidikan
*
Ibu
Tidak tamat SD
Tamat SD
SMP/SLTP/ sederajat
SMA/SLTA/ sederajat
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Pasca Sarjana
Penghasilan
*
Ibu
Kurang dari Rp.500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak ada penghasilan
Nama Lengkap Wali
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Wali
Your answer
Tempat Lahir
Wali
Your answer
Tanggal Lahir
Wali
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat
Wali
Your answer
No Hp
Wali
Your answer
Pekerjaan
Wali
Your answer
Pendidikan
Wali
Tidak tamat SD
Tamat SD
SMP/SLTP/ sederajat
SMA/SLTA/ sederajat
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Pasca Sarjana
Clear selection
Penghasilan
Wali
Kurang dari Rp.500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak ada penghasilan
Clear selection
Promotor ( sertkan NO Handphone Promotor)
Nama yang mengajak masuk ke STKIP Muhammadiyah Sampit (Guru/Mahasiswa beserta No Hp).
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
