FORM KEPUASAN MASYARAKAT
Form kepuasan masyarakat ini digunakan sebagai tolok ukur seberapa puas pasien dan/atau keluarga pasien dan/atau penanggungjawab pasien dalam menerima pelayanan di RSUD Kota Malang
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Unit Layanan  + Ruang *
Sebutkan di unit/instalasi mana Anda di layani dan nama ruangan
Nama Pasien yang dirawat *
Alamat Pasien *
Tanggal Dirawat *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
Jam Pelayanan *
Jenis Kelamin *
Pendidikan *
Pekerjaan *
No. HP *
PERSYARATAN PELAYANAN (keberadaan informasi, kemudahan mendapat informasi, kejelasan informasi, kemudahan pemenuhan persyaratan pelayanan) *
SISTEM, MEKANISME & PROSEDUR (Keberadaan/kemudahan/kejelasan informasi terkait sistem, mekanisme dan prosedur pelayanan) *
WAKTU PELAYANAN (Ketepatan waktu, kejelasan informasi terkait waktu dan kesesuaian waktu pelaksanaan pelayanan) *
BIAYA/TARIF PELAYANAN (jika pelayanan dikenakan biaya) *
PRODUK/SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN (ketepatan hasil pelayanan dan kualitas hasil layanan) *
KOMPETENSI PELAKSANA (kompetensi, pemahaman, pengetahuan, komunikasi petugas pelayanan) *
PERILAKU PELAKSANA (sikap ramah, perhatian, profesionalisme, pakaian rapi, menjaga perilaku dan pelayanan tidak membeda-bedakan) *
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, MASUKAN (ketersediaan media pengaduan : nomor pengaduan, form pengaduan, petugas pengaduan dan tindak lanjut atas pengaduan) *
SARANA PRASARANA (Kelayakan, kenyamanan, kebersihan, suhu ruangan, pelaksanaan sistem teknologi informasi dalam pelayanan) *
Jika ada pelayanan online (Kemudahan, kecepatan dan ketepatan akses pelayanan serta kemudahan memahami dan memasukkan data pada sistem pelayanan) *
Keluhan yang dirasakan *
Saran yang disampaikan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms