Update Kondisi Shelter
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Shelter
Clear selection
Jenis Shelter
Clear selection
Nama Desa
Jumlah Tempat Tidur Terisi saat ini (jam 12.00)
Jumlah Tempat Tidur Tersedia (jam 12.00)
Jumlah Pasien Anak-anak (5 sd 16 tahun)
Jumlah Pasien Anak Balita (1 sd 5 tahun)
Jumlah Pasien Bayi (0 sd 1 tahun)
Kebutuhan dan Fasilitas yang membutuhkan dukungan
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada. Report Abuse