JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Isi data diri anda
SMART (Senyum, Mudah, Amanah, Ramah & Transparan)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nomor NIK
*
16 digit
Your answer
Nama Lengkap
*
Huruf Kapital sesuai KTP
Your answer
Tempat Lahir
*
Huruf Kapital
Your answer
Tgl/Lahir
*
tgl/bln/tahun (contoh : 01/01/2021)
Your answer
Jenis Kelamin
*
Pilih salah satu
Choose
Laki-Laki
Perempuan
Agama
*
Pilih salah satu
Choose
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Lainnya
Status Perkawinan
*
pilih salah satu
Choose
Kawin
Belum Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pekerjaan
*
sebutkan pekerjaan kamu
Your answer
Jenis Surat
*
Pilih jenis surat yang kamu inginkan ..!?
Choose
Keterangan Domisili
Surat Pengantar SKCK
Surat Pengantar Kehilangan
Surat Pengantar KTP
Surat Keterangan Usaha (SKU)
Keterangan Lainnya
Keterangan Tidak Mampu
Kuasa
Kelahiran
Kematian
Merantau
Beda Nama
Pernyataan Perubahan KK
Penghasilan ORTU
Keperluan
*
jelaskan kamu minta surat keterangan, keperluannya untuk apa .?
Your answer
Nomor HP
*
Nomor WhatsApp
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
