JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Registrasi Vaksinasi UIN Ar-Raniry
UNTUK MAHASISWA & MASYARAKAT UMUM
Lokasi Vaksin : Auditorium Ali Hasyimi UIN Ar-Raniry Banda Aceh
* Indicates required question
Email
*
Your email
No Hp/WA
*
Your answer
Nama Sesuai Kartu Identitas (KTP/SIM/KTM)
*
Your answer
Nomor KTP
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Pilih Jadwal Vaksin Anda
*
Jum'at, 10 Sepetember 2021
Sabtu, 11 September 2021
Tahap Vaksin
*
Vaksin Tahap Pertama (1)
Vaksun Tahap Kedua (2)
Asal Instansi/Kampus/dll
*
Your answer
Alamat Terkini
*
Your answer
Apakah Anda Sedang Dalam Kondisi Ini Dalam 14 Hari Terakhir?
*
Terkonfirmasi Menderita Covid-19
Sedang Hamil/menyusui
Mengalami Gejala ISPA (Batuk, Pilek, Sesak Nafas)
Kontak Erat Dengan Keluarga/Orang Lingkungan Sekitar Yang Terkonfirmasi Positif Covid-19
Menderita Hipertensi, Jantung, Penyakit Peredaran Darah dan lainnya
Menderita Penyakit Auto Imun
Sedang Mendapatkan Terapi/Perawatan lainnya
Tidak Ada
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UIN Ar-Raniry.
Report Abuse
Forms
