SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Assalamualaikum wr. wb.
Selamat Pagi/Siang
Om Swastiastu
Namo Buddhaya
Salam Kebajikan

Yang Terhormat Bapak/Ibu/Saudara(i)
Kami mohon agar berkenan untuk menjadi responden Survei Kepuasan Masyarakat atas layanan yang sedang/pernah diberikan oleh Kecamatan Pelaihari via PATEN (Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan). Atas bantuan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Email *

Nama Responden (Opsional)

Alamat *

Kelurahan Pelaihari

Kelurahan Angsau

Kelurahan Sarang Halang

Kelurahan Pabahanan

Kelurahan Karang Taruna

Desa Bumi Jaya

Desa Sungai Riam

Desa Tampang

Desa Telaga

Desa Panjaratan

Desa Atu-Atu

Desa Panggung

Desa Tungkaran

Desa Ujung Batu

Desa Panggung Baru

Desa Ambungan

Desa Guntung Besar

Desa Kampung Baru

Desa Sumber Mulia

Desa Pemuda

Other:

Umur *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir *

SD/sederajat/ ke bawah

SLTP/sederajat

SLTA/sederajat

Diploma I (D-I)

Diploma II (D-II)

Diploma III (D-III)

Diploma IV (D-IV)

S-1

S-2

S-3

Other:

Pekerjaan Utama *

PNS

TNI

POLRI

Wiraswasta

Mahasiswa(i)

Pelajar

Karyawan(ti)

Other:

Produk dan Layanan *

Rekomendasi Perizinan

Rekomendasi Nikah

Pengantar Pindah Domisili

Pengantar KTP

Pengantar Kartu Keluarga

Legalisasi Permohonan Perizinan

Legalisasi Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Legalisasi Surat Keterangan Ahli Waris

Legalisasi Surat Keterangan Ghaib

Legalisasi Proposal Bantuan

Legalisasi Surat Keterangan Berkelakuan Baik

Legalisasi Surat Izin Keramaian

Legalisasi Surat Kehilangan

Legalisasi Surat Keterangan Usaha

Surat Keterangan Isolasi Mandiri

Surat Izin Bepergian

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Non Komersial

Izin Usaha Mikro dan Kecil

Izin Bilyard Non Komersil

Izin Playstation/Video Game

Other:

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. *

Tidak mudah.

Kurang mudah.

Mudah.

Sangat mudah.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. *

Tidak sesuai.

Kurang sesuai.

Sesuai.

Sangat sesuai.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani. *

Tidak jelas.

Kurang jelas.

Jelas.

Sangat jelas.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan. *

Tidak disiplin.

Kurang disiplin.

Disiplin.

Sangat disiplin.

Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan. *

Tidak bertanggung jawab.

Kurang bertanggung jawab.

Bertanggung jawab.

Sangat bertanggung jawab.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan. *

Tidak mampu.

Kurang mampu.

Mampu.

Sangat mampu.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini. *

Tidak cepat.

Kurang cepat.

Cepat.

Sangat cepat.

Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini. *

Tidak adil.

Kurang adil.

Adil.

Sangat adil.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. *

Tidak sopan dan ramah.

Kurang sopan dan ramah.

Sopan dan ramah.

Sangat sopan dan ramah.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan. *

Tidak wajar.

Kurang wajar.

Wajar.

Sangat wajar.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan. *

Selalu tidak sesuai.

Kadang-kadang sesuai.

Banyak sesuainya.

Selalu sesuai.

Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan. *

Selalu tidak tepat.

Kadang-kadang tepat.

Banyak tepatnya.

Selalu tepat.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan. *

Tidak nyaman.

Kurang nyaman.

Nyaman.

Sangat nyaman.

Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini. *

Tidak aman.

Kurang aman.

Aman.

Sangat aman.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms