Formulir Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 Desa Sidanegara Tahap 3

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vaksinasi Covid-19 merupakan salah satu upaya pemerintah Indonesia dalam menangani masalah Covid-19. Vaksinasi Covid-19 bertujuan untuk menciptakan kekebalan kelompok (herd immunity) agar masyarakat menjadi lebih produktif dalam menjalankan aktivitas kesehariannya

Kategori
*Lansia* (>60 th)
*Pra lansia* (>50 th)
*Remaja* (12-18 th)
*Ibu Hamil*

Masuk Ke Grup Whatsapp Vaksinasi Covid-19 Sidanegara https://s.id/vaksinsidanegara

NAMA PESERTA *sesuai E-KTP & Kapital *

Kategori Vaksinasi *

LANSIA

PRA LANSIA

IBU HAMIL

PELAJAR

UMUM

Required

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn Contoh : 01/12/2010) *

Alamat Lengkap *

Nomor HP (Untuk Menerima SMS) *

Nomor Whatapp *

Ya, Nomor diatas adalah nomor Whatapp

Tidak, saya tidak menggunakan whatapp

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms