Zoho Forms

BBPPMPV Bidang Mesin dan Teknik Industri

INSTRUMEN SELF ASSESMENT RISIKO COVID – 19
Prosedur Operasional Standar Pelayanan Pelayanan Pada Masa Covid-19 Pada Balai Besar Pengembangan Penjaminan Mutu Pendidikan Vokasi Bidang Mesin dan Teknik Industri
Status *
N/A

Tanggal *
N/A

dd-MMM-yyyy
Nama *
N/A
NIP *
N/A
Tanggal Pelaksanaan Tugas *
N/A

dd-MMM-yyyy
Lokasi Tugas *
N/A
Durasi Tugas Hari *
N/A
Demi Kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan dibawah ini :
Saya Menggunakan transportasi umum: online, angkot, bus, taksi, kereta api *
N/A

Ya
Tidak
Saya melakukan perjalanan dinas ke wilayah terjangkit/zona merah *
N/A

Ya
Tidak
Saya melakukan kontak dengan orang yang berada diruangan (berjabat tangan, berjarak kurang 1.5 meter dengan orang lain) *
N/A

Ya
Tidak
Selama di lokasi perjalanan dinas saya tidak menggunakan masker, tidak mencuci tangan dengan sabun/antiseptic setiap sesi kegiatan berakhir, dan berkumpul dengan lebih dari 4 (empat) orang *
N/A

Ya
Tidak
Saya melakukan kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan
*
N/A

Ya
Tidak
Saya mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak sepulang dari perjalanan dinas
*
N/A

Ya
Tidak
N/A

Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk di-tracing dan bersikap kooperatif bilamana tempat yang saya kunjungi terdapat orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau confirm Covid-19.

Saya bersedia
Tanda Tangan *
N/A

E-Signature Field
Clear

Gambar tanda tangan pada kotak diatas, apabila terdapat kesalahan dan melakukan perbaikan, silahkan tekan tombol "clear"

Tanggal
*
N/A

dd-MMM-yyyy
Nama
*
N/A
NIK / No. KTP
*
N/A
Satuan kerja / Bagian / Divisi
*
N/A
Alamat

N/A

Alamat Kab./Kota Provinsi
Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan BBPPMPV BMTI, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain )? *
N/A

Ya
Tidak
Apakah pernah menggunakan transportasi umum?
*
N/A

Ya
Tidak
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona merah) *
N/A

Ya
Tidak
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?
*
N/A

Ya
Tidak
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ?
*
N/A

Ya
Tidak
Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir?
*
N/A

Ya
Tidak
N/A

Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk di-tracing dan bersikap kooperatif bilamana tempat yang saya kunjungi terdapat orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau confirm Covid-19.

Saya bersedia
Tanda Tangan *
N/A

E-Signature Field
Clear

Gambar tanda tangan pada kotak diatas, apabila terdapat kesalahan dan melakukan perbaikan, silahkan tekan tombol "clear"

Hasil

N/A
0 = Risiko Kecil
1 – 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

Error Occurred

You haven't verified your email yet, click here to receive a verification email.

Do not submit confidential information such as credit card details, mobile and ATM PINs, OTPs, account passwords, etc.Report Abuse

Powered by

This file format is not supported by your browser for preview.

That CAPTCHA was incorrect.

Your form has been deactivated. Contact support@zohoforms.com for further information.

An error occurred

Please contact your form administrator for further assistance.

Kirim

Please Wait...

Saving...

Redirecting to Merchant Website..

Verifying Credit Card Details...

Please wait...

Loading payment widget...

Verification Code

Enter the text in the box below

Please wait

Verification mail sent.

Link to resume this form later:

Email Link to

Please enter a valid email address to configure Zoho Sign settings.

Copy Link Copied to clipboard.

Turn on the camera permission in your browser to continue further

Submission Not Allowed

You need to verify your email address to submit form