Sebelum Anda mengirimkan formulir ini, mohon baca ketentuan berikut yang dokumen lengkapnya akan diberikan oleh relawan kami, untuk Anda tanda tangani di atas materai Rp 10.000,- (mohon sediakan materainya):
1. Peminjam mengerti sepenuhnya petunjuk pemakaian perangkat oksigen yang dipinjam;
2. Peminjam telah memeriksa dan menerima baik kondisi dan fungsi peralatan oksigen sebagaimana adanya;
3. Peminjam bertanggung jawab penuh menjaga kondisi kelaikan pakai peralatan oksigen berikut dengan tabung dan perangkat pernafasannya;
4. Peminjam wajib mengembalikan peralatan oksigen kepada Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia di lokasi asal pengambilan peralatan dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam dokumen ini dalam kondisi yang sama dengan kondisi saat awal peminjaman;
5. Peminjam bersedia mengganti sepenuhnya biaya yang timbul bila terjadi kerusakan yang menyebabkan tabung tak dapat berfungsi seperti pada saat awal peminjaman;
6. Peminjam bertanggung jawab untuk menyediakan pengganti alat pernafasan yang diperlukan atau isi ulang oksigen bagi penderita penyakit Covid-19 dalam masa pemakaian untuk digunakan bagi pasien, atau setelah jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender lampau dan peralatan dikembalikan kepada Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia;
7. Peminjam menyetujui bahwa Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia adalah inisiatif kelompok masyarakat dan gerakan sosial yang semata bertujuan membantu masyarakat yang membutuhkan dengan memberi pinjaman perangkat oksigen dan bukan merupakan pemberi jasa fasilitas kesehatan atau bentuk organisasi atau usaha apa pun, dan karenanya tidak bertanggung jawab atas: (a) kondisi dan berfungsi tidaknya peralatan oksigen yang dipinjamkan; (b) keberhasilan peralatan oksigen dalam menyelamatkan dan/atau menyembuhkan pasien;
8. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Peminjam, untuk diri sendiri maupun atas nama pasien dan/atau keluarganya dan/atau pihak yang terkait manapun dengan ini menyatakan membebaskan dan melepaskan Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia dan wakil-wakil dan anggota-anggotanya dari akibat dan konsekuensi hukum apa pun yang mungkin timbul dari peminjaman dan penggunaan perawatan oksigen ini termasuk biaya, kerugian, atau kehilangan serta akibat lain apa pun juga, tanpa ada satu pun yang dikecualikan.
