FORMULIR PESERTA DIDIK BARU 2022/2023
Pengisian Identitas Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jetis Tahun Pelajaran 2022/2023
Email *
Peminatan *
Nomor Urut Pengumuman *
Tulis nomor urut pengumuman
Nilai Gabungan *
Nama Lengkap *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta Kelahiran atau Ijazah sebelumnya ). Diisi dengan huruf KAPITAL
Nama Panggilan *
Jenis Kelamin *
NISN *
Contoh: 0040021234. Untuk memeriksa NISN, dapat melihat SKHU atau Ijazah SMP
Kewarganegaraan *
WNI (Warga Negara Indonesia) dan WNA (Warga Negara Asing)
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran).
MM
/
DD
/
YYYY
Contoh Akta Kelahiran
No. Registrasi Akta Kelahiran *
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Berkebutuhan Khusus Siswa *
Kebutuhan Khusus Siswa. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Agama *
Agama Siswa yang dianut
Contoh Kartu Keluarga (KK) / C1
NIK Peserta Didik *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402090906021104.
Alamat *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga bagian Alamat, Lihat gambar sebagai contoh: "Bungas Dusun. Bungas"
RT *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
RW *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga, diisi 0 jika tidak ada RW
Kelurahan / Desa *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Kecamatan *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Kabupaten/Kota *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Kodepos *
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Koordinat Tempat Tinggal *
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan Maps pada HP atau laman https://www.google.com/maps , Tutorial bisa lihat pada video https://youtu.be/Uz3KSR7swCU . Contoh: -7.8899946,110.3742157
Tempat Tinggal *
Tempat tinggal peserta didik saat sekolah di SMAN 1 Jetis
Moda Transportasi *
Jenis transportasi paling sering yang digunakan peserta didik untuk berangkat dari tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Jetis)
Anak Ke *
Contoh KKS
Penerima KPS/KKS/PKH *
No. KPS/KKS
Jika mempunyai KPS/KKS silakan tulis nomor KPS/KKS, jika penerima PKH kosongi
Contoh Kartu PIP
Apakah punya KIP *
Jika memiliki KIP, Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar.
No. KIP
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga)
Nama Ayah Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik), jika tidak ada nama ayah pada akta kelahiran diisi "-"
NIK Ayah *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik, jika tidak ada nama ayah pada akta kelahiran atau sudah meninggal diisi "0"
Tahun Lahir Ayah *
Contoh: 1975 , jika tidak ada nama ayah pada akta kelahiran diisi "0"
Pendidikan Ayah *
jika tidak ada nama ayah pada akta kelahiran atau sudah meninggal pilih TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan Ayah *
jika tidak ada nama ayah pada akta kelahiran atau sudah meninggal pilih TIDAK BEKERJA
Penghasilan Ayah *
Penghasilan kotor Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ayah *
Kebutuhan Khusus Ayah. Pilih TIDAK PUNYA  jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
No. HP Ayah
Kondisi Ayah *
Nama Ibu Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
NIK Ibu Kandung *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik, jika  sudah meninggal diisi "0"
Tahun Lahir Ibu *
Contoh: 1977 ,  jika  sudah meninggal diisi "0"
Pendidikan Ibu *
 jika  sudah meninggal pilih TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan Ibu *
 jika  sudah meninggal pilih TIDAK BEKERJA
Penghasilan Ibu *
Penghasila kotor Rata-rata perbulan,  jika sudah meninggal pilih TIDAK BERPENGHASILAN
Berkebutuhan Khusus Ibu *
Kebutuhan Khusus ibu. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
No. HP Ibu
Kondisi Ibu *
Nama Wali
wajib diisi jika tidak tinggal bersama orang tua
Hubungan dengan Wali
wajib diisi jika tidak tinggal bersama orang tua
Clear selection
NIK Wali
wajib diisi jika tidak tinggal bersama orang tua
Tahun Lahir Wali
wajib diisi jika tidak tinggal bersama orang tua
Pendidikan Wali
wajib diisi jika tidak tinggal bersama orang tua
Pekerjaan Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Penghasilan Wali
Rata-rata perbulan. wajib di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Alamat Lengkap Wali
Di isi Jika peserta didik tinggal bersama Wali
No. HP Wali
Di isi Jika peserta didik tinggal bersama Wali
No. Telp Rumah
Diisi nomor telepon rumah/ Tempat tinggal peserta didik (milik pribadi, orang tua, atau wali). Contoh: 0274-2810161
No. HP Siswa
Nomor aktif (bisa diisi Voucer pulsa) Contoh: 089987653986
Email
Email Peserta Didik
Alamat Tempat Tinggal *
Alamat tempat tinggal selama sekolah di SMAN 1 Jetis, Jika sama dengan Domisili ditulis IDEM
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (km) *
Jarak tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan Km, jika kurang dari 1 km diisi 0 (bilangan bulat, tanpa koma)
Waktu Tempuh Ke Sekolah (menit) *
Waktu tempuh dari tempat tinggal peserta didik ke SMAN 1 Jetis dalam satuan menit. Contoh : 20
Jumlah Kakak Kandung *
Jumlah kakak. Apabila anak tunggal atau tidak punya kakak diisi 0
Jumlah Adik Kandung *
Jumlah adik. Apabila anak tunggal atau tidak punya adik diisi 0
Jumlah Saudara tiri *
Jumlah saudara tiri. Apabila tidak punya adik diisi 0
Kondisi Peserta Didik *
Asal Sekolah *
Lulusan Asal SMP,  Lihat Ijazah. contoh : SMP NEGERI 1 JETIS
Lama SMP (Tahun) *
Lama belajar di SMP
Apa pernah PAUD Formal (TK) *
Apakah Pernah PAUD Non Formal (KB/TPA/PlayGroup) *
No. Seri Ijazah SMP/MTs *
Lihat bagian bawah pada Ijazah SMP. Contoh: DN-04/D-SMP/K13/0007548 atau MTs 120000717. jika belum terbit di isi 0
Cita-cita *
Contoh: Pengusaha, Petani, PNS, Polisi, TNI, Dokter, Guru, dll
Hobby *
Contoh: Bersepeda, Naik Gunung, Bermain Game, Bermain Musik, Kuliner, membaca, bernyanyi, dll
Bahasa Sehari-hari dirumah *
Bahasa yang paling sering digunakan di lingkungan rumah
Minat Ektrakurikuler Umum *
Ekstrakurikuler pilihan yang diminati
Minat Ektrakurikuler Khusus *
Ekstrakurikuler pilihan yang diminati
Prestasi
Prestasi terbaik sewaktu SMP atau kejuaraan yang pernah dicapai Contoh: Juara 1 POPDA cabang Lari 100 meter Tingkat Kabupaten tahun 2018
Nilai Test IQ
Isikan jika pernah Test IQ
Beasiswa
Beasiswa yang pernah diterima sewaktu SMP, contoh: PIP
Tabel Ukuran Kaos
Ukuran Kaos *
Golongan Darah *
Menggunakan Kacamata *
Tinggi Badan (cm) *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja.contoh : 167
Berat Badan (kg) *
Berat badan peserta didik dalam satuan Kg. diisi hanya angka saja, contoh : 59
Lingkar Perut (cm) *
Lingkar perut peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 83
Lingkar Kepala (cm) *
Lingkar Kepala peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 58
Lingkar Lengan Atas Kiri (cm) *
Lingkar lengan kiri peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 20
No. BPJS
Nomor BPJS Peserta Didik. Jika Punya
Nama Puskesmas Terdekat *
Contoh: Puskesmas Jetis I
Riwayat Kesehatan
Sakit yang pernah diderita atau sakit yang sering dialami. Boleh pilih lebih dari 1
Status Vaksin Covid19 *
Pernyataan *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy