Kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. IDENTITAS RESPONDEN

a. Umur

< 25

25 - 35

36 - 45

> 45

Required

b. Jenis Kelamin
*

Laki-laki

Perempuan

Required

c. Pendidikan terakhir
*

d. Pekerjaan
*

PNS

TNI

POLRI

SWASTA

WIRAUSAHA

Other:

Required

e. Jenis Pelayanan yang diterima
*

B. Pendapat Responden

(Pilihlah Jawaban sesuai pendapat anda)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan yang saudara dapatkan ?

1. Tidak sesuai

2. Kurang sesuai

3. Sesuai

4. Sangat sesuai

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? *

1. Tidak mudah

2. Kurang mudah

3. Mudah

4. Sangat mudah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ? *

1. Tidak cepat

2. Kurang cepat

3. Cepat

4. Sangat cepat

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/ tarif dalam pelayanan ? *

1. Sangat mahal

2. Cukup mahal

3. Murah

4. Gratis

5. Bagaiamana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ? *

1. Tidak sesuai

2. Kurang sesuai

3. Sesuai

4. Sangat sesuai

6. Bagaimana menurut saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ? *

1. Tidak kompeten

2. Kurang kompeten

3. Kompoten

4. Sangat kompoten

7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam memberikan pelayanan, terkait kesopanan dan keramahan ? *

1. Tidak sopan dan ramah

2. Kurang sopan dan ramah

3. Sopan dan ramah

4. Sangat Sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ? *

1. Buruk

2. Cukup

3. Baik

4. Sangat baik

9. Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan pengaduan bagi pengguna layanan ? *

1. Tidak ada

2. Ada tapi tidak berfungsi

3. Berfungsi kurang maksimal

4. Dikelola dengan baik

SARAN DAN MASUKAN

(Mohon dituliskan saran dan masukan saudara untuk peningkatan kualitas pelayanan pada unit pelayanan ini)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms