Formulir Pendaftaran Vaksinasi Covid-19 KKP Yogyakarta Bandara YIA & Bandara Adisutjipto
Formulir ini digunakan untuk mendaftar secara online  vaksinasi Covid-19 di Poliklinik KKP Yogyakarta di Bandara YIA dan Bandara Adisutjipto. 
Pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di Bandara Adisucipto dilakukan pada hari Selasa & Kamis, pukul 08.00-12.00.
Pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di Bandara Yogyakarta International Airport (YIA) dilakukan pada hari Senin & Rabu, pukul 08.00-12.00. WIB dengan memperhatikan syarat-syarat yang berlaku.
Harap membawa :
1. KTP/ Fotokopi KTP
2. Aplikasi PeduliLindungi/ Kartu vaksin
3. Mengisi form pendaftaran
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap sesuai KTP *
NIK *
Usia *
No. Handphone (sesuai PeduliLindungi) *
Alamat sesuai KTP *
Merk Vaksin Dosis 1 *
Merk Vaksin Dosis 2 *
Tanggal Vaksinasi Terakhir *
MM
/
DD
/
YYYY
Lokasi vaksinasi yang dituju *
Tanggal rencana vaksinasi 
Pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di Bandara Adisucipto dilakukan pada hari Selasa & Kamis, pukul 08.00-12.00.
Pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di Bandara Yogyakarta International Airport (YIA) dilakukan pada hari Senin & Rabu, pukul 08.00-12.00.
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms